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从国内外康复指南看卒ManBetX网址中运动疗法

  近年来,各个国家和地区相继出版的卒中康复治疗指南如伦敦2004版指南、美国2005版指南、澳大利亚2005版指南、渥太华2006版指南、卒中康复执行概要循证回顾(EBRSR,由加拿大和伦敦共同制定)2008版指南等,已被用于指导本地区的脑卒中康复治疗,我国也于2011年出版了

  。运动疗法是脑卒中康复的关键技术,本文将从国内外康复指南的角度出发,重点论述运动疗法。常用的运动疗法分类包括:治疗性运动训练、任务导向性训练、强制性诱导运动治疗、机器人及计算机辅助运动训练。

  美国指南指出,迄今尚无足够证据支持或反对急性期患者用NDT进行运动训练,ManBetX网址认为其并不优于其他方法 。其中,本体感觉神经肌肉促进(PNF)技术可改善患者长期运动功能,提高生活质量。

  鲍巴斯(Bobath)技术强调头控制-躯干控制(半桥)-骨盆控制翻身-卧坐转换-坐位1级平衡训练-坐站转换-站位平衡训练,以预防或抑制异常痉挛模式,让患者能以正常或接近正常的运动模式活动。日本、加拿大指南推荐将该技术的治疗时间从30 min延长到60 min,对部分患者的日常生活活动能力(ADL)提高效果较显著,可改善其长期运动功能和生活质量。

  对运动再学习(MRP)技术的应用研究显示,与应用Bobath技术者相比,应用MRP技术的脑卒中患者住院时间较短(图1),运动功能和Barthel指数(用于评估患者ADL)的改善较显著,建议NDT与传统训练方法、MRP技术结合(EBRSR指南)。笔者建议国内有条件的机构可在患者脑卒中早期应用MRP促进其运动功能恢复。

  肌肉无力是脑卒中后患者常见的功能损害,也是其出院时功能的预测指标,肌力与老年人跌倒的危险性呈负相关。美国、澳大利亚、我国等指南建议,尽早采用不同于外周损伤的肌力训练方式,在不加重异常运动模式和肌痉挛的前提下改善肌力,但须采用物理疗法或药物等控制痉挛。

  渥太华(Ottawa)指南认为,即使在脑卒中后遗症期也强烈推荐进行肌力训练:当肌力较弱时,电刺激、肌肉再学习、生物反馈、想象性训练等措施可能增加肌力;当肌力>3级时可行渐进性抗阻肌力训练(图2),训练形式包括向心/离心训练,开链/闭链训练,等速/等长训练等。训练强度采用1次最大抗阻用力的60%~80%(每1~2周评测1次最大抗阻用力),每次30 min以上,2~5次/周。

  美国、日本、伦敦等指南都主张,对偏瘫上肢的功能训练更强调在日常活动中进行,应配合强制性运动疗法、生物反馈治疗、任务导向性训练,并在机器人辅助下进行高强度、积极反复的训练。我国和澳大利亚等指南则强烈推荐,患者在急性期开始接受与传统步行训练相结合的电刺激、任务导向性训练、关节位置生物反馈训练,这对患者的下肢肌力、步行能力的恢复极其重要,而减重平板训练仅作为辅助治疗。

  平衡功能训练的方法有很多,EBRSR等许多指南推荐急性后期和恢复期脑卒中患者进行平衡训练。但尚无充分证据支持哪一种训练方法更有效。

  多篇指南(美国、新西兰、伦敦、澳大利亚、渥太华、EBRSR、我国)支持患者在脑卒中后进行有氧运动,其证据水平和推荐强度均为高等级。对下肢肌力好的患者,建议行增强心血管适应性的训练,例如活动平板训练、水疗等。

  2003版美国指南推荐的有氧训练运动处方为:运动形式包括步行、跑步机、ManBetX网址。功率车等(图3);强度为40%~70%的最大耗氧量或心率储备量、50%~80%的最大心率或第11~14级自觉运动强度分级(RPE);频率为每周3~7次,若为持续性训练则应为每次20~60 min;在康复训练的前几周推荐行间歇性训练。

  凯尔(Carr)和谢帕德(Shepherd)等于1987年将任务导向性训练定义为以目标为导向的功能行为的运动控制训练,是围绕着有意义和功能性的活动进行训练,而不是单纯训练运动的模式。

  任务导向性训练的应用范围较广,推荐强度等级较高,对于患者上下肢功能、肌力(如上所述)、步行能力及平衡功能的改善都有着重要意义,尤其在改善步态方面更为明显,而在改善上肢功能方面证据水平较低。苏格兰、澳大利亚、渥太华、EBRSR指南则认为,该训练应结合作业、娱乐及ADL展开。ManBetX网址

  美国、伦敦、渥太华、EBRSR的脑卒中康复指南推荐采用CIMT。然而,与传统疗法相比,早期应用CIMT虽可较好地改善患者的抓、握和粗大运动等,但是并无显著性差异,在提高患者的生活功能水平上亦无差别。

  但是,目前大部分研究表明,在后遗症期应用CIMT疗效显著,可以改善患肢的抓握、够物能力,提高患者功能独立水平和生活质量;若在恢复期应用,则可以延长患肢的使用时间,提高其功能水平,改善患者自我感觉,提高其抓、握、捏和粗大运动功能,疗效较好。

  机器人及计算机辅助运动功能训练(图4)是一种新兴高科技治疗方法,可用于脑卒中患者的康复训练。机器人能够控制和量化训练强度,客观测量在训练过程中的运动学和力度变化,提供患侧肢体高强度、重复性、任务导向性和交互式治疗,是可监督训练进展的客观、可靠的方法。

  作为一种新兴的运动疗法,多个指南(伦敦、澳大利亚、渥太华、EBRSR)均推荐脑卒中后患者进行该训练,且有较高水平的证据支持。机器人辅助的肩-肘运动可改善脑卒中患者的够物功能,尤其对肩和肘相关肌群的肌力改善明显,但不能改善腕和手的运动功能。机器人辅助技术可作为脑卒中患者后遗症期传统训练方法中的辅助方法。此外,在脑卒中后遗症期使用虚拟现实(VR)技术,可以提高患者的运动功能。

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